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3.- HIPÓTESIS DE TRABAJO:

Se parte del supuesto de que tanto la risa ensayada como la risa espontánea o genuina, no vinculadas al humor, estarían asociadas a diversos efectos fisiológicos, psicológicos, de calidad de vida y empleo del tiempo de ocio que son objetivables a través de la medida de diversos parámetros. Algunos de los efectos se pueden observar de manera inmediata (por ejemplo, reducción de la presión arterial, relajación del tono muscular, disminución de los niveles de cortisol, aumento del bienestar, otros), pero las variaciones en dichos parámetros suelen regresar a los valores basales un tiempo después de haber cesado la experimentación. No obstante, una exposición más continuada a la risa con duración, frecuencia e intensidad adecuadas (dentro de una intervención con terapia de la risa) podría ayudar a observar y mantener dichos beneficios a más largo plazo.

4.- OBJETIVOS DEL ESTUDIO: 

Objetivos generales: 

(1) Revisión sistemática:

Identificar los ensayos clínicos que evalúan los efectos de la terapia de la risa sobre respuestas fisiológicas, psicológicas y de calidad de vida; comparar la eficacia de la terapia de la risa, o de la terapia de la risa añadida a otros tratamientos estándares, con placebo, con otros tratamientos estándares o sin tratamiento; comparar la eficacia de diversos grados de exposición a la terapia de la risa; comparar la eficacia de diversas técnicas de terapia de la risa.

 (2) Ensayo clínico:

Superar las limitaciones metodológicas de estudios anteriores y realizar un ensayo multicéntrico, aleatorio, doble ciego y controlado para evaluar los beneficios objetivables de una intervención con terapia de la risa sobre diversos parámetros fisiológicos, marcadores de estrés, psicológicos y de calidad de vida y empleo del tiempo de ocio.

Objetivos específicos:

 (2) Ensayo clínico:

* Principales: Determinar la relación entre los efectos inmediatos y a largo plazo de una intervención con terapia de la risa, ensayada o genuina, de distinta duración y frecuencia, y diversos parámetros fisiológicos, marcadores de estrés, psicológicos y de calidad de vida y empleo del tiempo de ocio; comparar los resultados (cambios pre-post intervención y en el seguimiento) con un grupo control de características basales similares, pero no expuesto a dicha intervención.

 * Secundarios: A modo de estudio piloto, determinar los cambios pre-post intervención en la intensidad sonora de la risa (sonometría), frecuencia máxima de vibración (Hz y espectro sonoro), colocación de la risa (impostación) y otras características específicas de la risa (entonación, ritmo, vocalización, anatomía facial).

5.- METODOLOGÍA:

(Diseño, sujetos de estudio, variables, recogida y análisis de datos, y limitaciones del estudio)

(1) Revisión sistemática:

Se seguirá el protocolo de revisión que el grupo internacional investigador de trabajo determine, de acuerdo con el formato estándar del protocolo de las revisiones de la Colaboración Cochrane (www.cochrane.org). La Colaboración Cochrane es una red global organizada que realiza revisiones sistemáticas sobre los efectos de las intervenciones en salud. En Barcelona, se ubica la sede del Centro Cochrane Iberoamericano (www.cochrane.es), con la cual se colaborará para la realización de la presente revisión sistemática, revisión que se efectuará en paralelo con el ensayo clínico propuesto (2).

 (2) Ensayo clínico:

5.1.- Diseño:

Ensayo multicéntrico, aleatorio, doble ciego y controlado de 8 semanas de intervención con terapia de la risa más 8 semanas adicionales de seguimiento abierto, sin intervención. Duración total= 16 semanas. Asimismo, se prevé incluir un único grupo con intervención especial durante 16 semanas más 8 semanas adicionales de seguimiento.

 5.2.- Sujetos de estudio;

Los participantes deberán otorgar su consentimiento informado para realizar el estudio y cumplir con los siguientes criterios de selección:

- Criterios de inclusión:

a)      Mujeres y hombres sanos entre 18-50 años de edad.

b)      Peso normal (en el rango previsto para edad, sexo y talla: IMC ente 19 y 27).

c)      No fumadores o exfumadores desde hace dos años o más.

d)      Disponibilidad para atender a un mínimo del 85% de sesiones de terapia de la risa asignadas aleatoriamente y disponibilidad para el seguimiento posterior.

- Criterios de exclusion principales:

a)      Cardiopatías (isquémica, insuficiencia cardíaca, arritmias, otras), glaucoma, alergias que se manifiesten clínicamente (rinitis, asma, urticaria crónica), asma bronquial, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, trastornos del estado de ánimo, psicosis, epilepsia, demencias o cualquier otra enfermedad o condición que pudiera agravarse durante el estudio o interferir en sus resultados.

b)      Alergias u otras condiciones inflamatorias que pudieran agravarse o interferir con los resultados del estudio.

c)      Infección activa en las dos semanas previas al proceso de selección (momento en que se efectuarán las primeras determinaciones analíticas).

d)      Presencia de hernia abdominal, hernia inguinal, hemorroides activas o cualquier otra enfermedad o condición del ap. digestivo que pudiera agravarse durante el estudio.

e)      Cirugía abdominal reciente (en los últimos dos meses) o cualquier otra intervención quirúrgica previa que pudiera agravarse durante el estudio.

f)        Presencia de hernia discal, pinzamiento cervical, fractura vertebral o cualquier otra enfermedad o condición osteoarticular que pudiera agravarse durante el estudio.

g)      Mujeres embarazadas en el momento de la aleatorización (mujeres en período de lactancia no sería un criterio de exclusión).

- Criterios de exclusión secundarios (a confirmar si se tienen en cuenta en selección o en análisis):

h)      Sujetos de más de 50 años de edad.

i)        Sujetos en tratamiento farmacológico para el control de la presión arterial, diabetes, hiperlipemias, osteoporosis, alergias, asma bronquial, depresión, ansiedad, insomnio o cualquier otra enfermedad o condición que pudiera agravarse durante el estudio o interferir en sus resultados.

j)        Sujetos fumadores, con consumo excesivo de alcohol, consumo de drogas, estupefacientes, tranquilizantes, estimulantes o cualquier otro fármaco o sustancia psicotropa que pudiera interferir con los resultados del estudio.

k)      Sujetos con un nivel elevado de actividad física (entrenamiento, deporte) que pudiera interferir en los resultados del estudio.

l)        Sujetos que hubieran asistido regularmente a sesiones de terapia de la risa o yoga de la risa en los últimos 2 meses (alternativamente se requeriría un período de lavado, sin exposición, de un mínimo de 8 semanas).

m)   Sujetos que hubieran asistido en los últimos 2 meses o estuvieran actualmente asistiendo a sesiones regulares de acupuntura, hidroterapia, balneoterapia, aromaterapia, osteopatía, shiatshu, kinesiología, o en tratamiento homeopático o cualquier otra terapia natural o alternativa que pudiera interferir en los resultados del estudio (alternativamente se requeriría un período de lavado, sin exposición, de un mínimo de 8 semanas).

 5.3.- Proceso de selección y aleatorización:

A los participantes que cumplan con los criterios de selección descritos anteriormente se les citará para una primera revisión médica y para la realización de todas las pruebas analíticas correspondientes previstas al inicio del estudio (selección). Los participantes tras cuyos resultados de la selección sean declarados aptos para el estudio serán aleatorizados mediante un programa informático a uno de los grupos de intervención con terapia de la risa descritos más adelante. Los participantes tras cuyos resultados de la selección no sean aptos para el estudio serán retirados del mismo, aunque se les podrá ofrecer un programa alternativo fuera del estudio. Los terapeutas responsables de los grupos de intervención con terapia de la risa no podrán participar en la selección ni en la aleatorización de los participantes y desconocerán durante todo el estudio los resultados de todas sus valoraciones y determinaciones analíticas. Asimismo, los participantes desconocerán en todo momento el grupo de intervención al que pertenecen y los resultados de sus valoraciones y analíticas.

 5.4.- Grupos de terapia e intervención prevista:

Tras el proceso de aleatorización, los participantes serán asignados a uno de los siguientes grupos intervención con terapia de la risa:

a) R-24: Tres sesiones/semana durante 8 semanas (total= 24 sesiones).

b) R-16: Dos sesiones/semana durante 8 semanas (total= 16 sesiones).

c) R-16 (especial): Una sesión/semana durante 16 semanas (total= 16 sesiones).

d) R-8: Una sesión/semana durante 8 semanas (total= 8 sesiones).

e) R-0 (control): Una sesión cada 1-2 semanas durante 8 semanas (total= mínimo 4 sesiones).

Finalizadas las 8 semanas de intervención, en todos los grupos se procederá a un seguimiento abierto, de 8 semanas adicionales, sin intervención.

 Las sesiones de terapia de la risa de los grupos R-24, R-16, R-16 especial y R-8 se realizarán de acuerdo con la aleatorización correspondiente y reunirán las siguientes características:

1.- Se deberán efectuar preferentemente por la tarde y mantener la misma frecuencia, mismo horario y mismo terapeuta de la risa durante todo el estudio (otros horarios/terapeutas estarían permitidos en función de la disponibilidad de centros/asistentes/terapeutas).

2.- Se realizarán en grupo, lideradas por un terapeuta debidamente entrenado, con un número máximo de 20 participantes por grupo (se podrán permitir grupos mayores o menores en función de los centros participantes y disponibilidad de los asistentes/terapeutas). 

3.- Deberán tener una duración aproximada de una hora (mínimo 45 minutos, máximo 90 minutos) e incluir una breve introducción teórica al principio de cada sesión.

4.- En todo caso, se deberá garantizar que todos los participantes experimenten activamente y acumulen durante todas y cada una de las sesiones un mínimo de 15 minutos de salvas de risa abierta o carcajada (bien sea mediante risa ensayada o risa espontánea). A tal efecto, se editará una guía para el terapeuta donde constará el contenido de cada una de las sesiones de intervención y los tiempos asignados para cada una de las actividades y determinaciones analíticas previstas.

 
Las sesiones del grupo control (ó R-0), además de lo indicado en los puntos 1, 2 y 3 anteriores, deberán reunir las siguientes características:

1.- A diferencia de las sesiones de los grupos de intervención, se realizarán con frecuencia mínima bisemanal (cada 15 días), hasta un total mínimo de 4 sesiones en 8 semanas.

2.-  Consistirán exclusivamente en un módulo teórico de introducción a la terapia de la risa y sus beneficios de salud, amén de otros ejercicios prácticos relacionados, no ensayándose ni estimulándose activamente la experimentación de la risa en ninguna de las sesiones previstas durante el estudio. A tal efecto, se editará una guía para el terapeuta donde constará el contenido de cada una de las sesiones del grupo control y los tiempos asignados para cada una de las actividades y determinaciones analíticas previstas.

Los terapeutas responsables de los distintos grupos de intervención y control serán debidamente entrenados para la realización adecuada de las sesiones (guía del terapeuta) y para que todos los participantes reciban exactamente la misma intervención según el grupo de estudio asignado.

 Para conseguir la motivación y asegurar la asistencia de los grupos control e intervención a todas las sesiones y a las correspondientes determinaciones analíticas previstas en el protocolo, se prevé una compensación económica a todos los grupos por los desplazamientos y otras molestias sufridas derivadas del estudio. Asimismo, se prevé la contratación de un seguro que cubra los posibles riesgos derivados de la participación en el estudio.

5.5.- Variables de estudio:

a) Variables de estudio principales:

* Efectos fisiológicos: cambios pre-post (risoterapia) a las 8 semanas y a las 16 semanas (seguimiento) en las siguientes variables: frecuencia cardiaca y su variabilidad (ECG); frecuencia respiratoria; espirometría y flujo espiratorio (“peak flow”); saturación de oxígeno (pulsioximetría); presión arterial (sistólica y diastólica), marcadores de estrés en saliva (cortisol y CgA), IgA secretora y otros parámetros en saliva y/o sudor; glucosa, colesterol y triglicéridos en sangre capilar (“Accutrend GCT)”), peso corporal (IMC), densidad mineral ósea (ultrasonidos en calcáneo) y otras variables (a confirmar).

* Efectos psicológicos, calidad de vida y empleo del tiempo de ocio: cambios pre-post (risoterapia) a las 8 semanas y a las 16 semanas (seguimiento) en el cuestionario PANAS (Positive and Negative Affect Schedule), cuestionario de estrés PSS (Perceived Stress Scale), inventario de depresión de Beck, cuestionario de calidad de vida EuroQoL-5D y/o SF-36 (versión aguda) y cuestionario SHRQ (Situational Humor Response Questionnaire) y otros (a confirmar).

b) Variables de estudio secundarias:

Cambios pre-post (risoterapia) a las 8 semanas en la intensidad sonora de la risa (decibelios), frecuencia máxima de vibración (Hz), colocación de la risa (impostación) y otras características específicas de la risa (entonación, ritmo y vocalización, anatomía facial).

 5.6.- Tamaño de la muestra:

Tomando como variable principal de referencia uno de los marcadores de estrés, para detectar una diferencia mínima del 15% en los porcentajes de cambio pre-post intervención de los niveles de cortisol entre grupos, el tamaño muestral necesario, para una significación del 5%, una potencia estadística del 80% y una tasa global de pérdidas de selección y de seguimiento del 50% (Nagendra, 2007) es de un mínimo de 750 participantes (600 en intervención + 150 controles). Teniendo en cuenta que se prevé la colaboración de 6 centros para los grupos de intervención y control, cada centro deberá reclutar de manera no competitiva un total de 125 participantes (100 en intervención + 25 controles). Alternativamente se podrá prever un reclutamiento competitivo en función del potencial de cada centro.

 5.7.- Recogida de datos:

Tras la aleatorización e inicio de la intervención, la recogida de datos se efectuará en las semanas 0, 2, 4, 8 y al final del seguimiento abierto (semana 16), para los grupos de terapia de la risa R24, R16 y R8. El grupo R-16 especial tendrá determinaciones en la semanas 0, 4, 8, 16 y al final de seguimiento abierto (semana 24). El grupo control tendrá determinaciones en las semanas 0, 4, 8 y al final del seguimiento abierto (semana 16).). Algunas determinaciones analíticas podrían realizarse con otras periodicidades. Por la dificultad de contar con un laboratorio central de referencia, la recogida de muestras (saliva, sangre capilar, etc.) y su análisis, así como la determinación de los parámetros clínicos y analíticos (exploración física, ECG, presión arterial, saturación de oxígeno, otras) se efectuará en el campo, mediante equipos de medición portátil y por profesionales sanitarios debidamente entrenados. La recogida de muestras (saliva, sangre capilar, etc.) se realizará de acuerdo con los requerimientos específicos previstos en cada caso. Los terapeutas responsables de los grupos no podrán participar en la recogida de muestras, datos, ni conocer sus resultados durante todo el estudio. Asimismo, los profesionales sanitarios responsables de las mediciones no podrán conocer el grupo de intervención al que pertenecen los participantes ni comunicar los resultados observados a los terapeutas ni a los participantes.

 5.8.- Análisis de los datos:

Se analizará toda la población aleatorizada (análisis por intención de tratar), con descripción de las pérdidas y retiradas del estudio. En las comparaciones intragrupos, se realizarán pruebas de comparación de medias y/o porcentajes apareados (t de Student, khi-cuadrado, otras). Para las comparaciones intergrupos, se realizarán pruebas para medias y/o porcentajes independientes (t de Student, ANOVA, khi-cuadrado, otras), con un nivel de significación del 5% (p < 0,05). También se utilizarán métodos de análisis de la supervivencia (curvas de Kaplan-Meier) para comparar las variaciones a lo largo del tiempo intra y entre grupos.

5.9.- Limitaciones del estudio:

El presente ensayo pretende superar algunas de las limitaciones metodológicas de estudios anteriores, tales como la dificultad de distinguir la risa del humor, confirmar la presencia de risa, experimentación subóptima de la intensidad de risa necesaria, duración insuficiente de la experimentación, técnicas de risoterapia inadecuadas, grupos de control inadecuados u otros factores de confusión muy diversos. No obstante, el presente ensayo no estará exento de otras limitaciones residuales. Entre las más relevantes, atendiendo a la originalidad del diseño, pudieran ser la dificultad en la selección de los participantes y en el reclutamiento del número necesario, la complejidad de la puesta en marcha de los grupos de intervención y de las determinaciones analíticas, y la posibilidad de una tasa de pérdidas mayor que la prevista, cifrada en algunos estudios previos en más del 70% para alguna de las variables principales (Nagendra, 2007).